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Bulimia nervosa

La bulimia nervosa è un disturbo per certi aspetti simile all’anoressia: il nucleo centrale di entrambe le patologie è rappresentato da una paura morbosa di diventare grasse e di essere sovrappeso, il peso e la forma del corpo influenzano in modo eccessivo e inadeguato la valutazione della stima di sé. Si tratta generalmente di ragazze con un peso corporeo nella norma. L’esordio può essere inizialmente simile all’anoressia, caratterizzato da una intensa volontà a perdere peso e da una forte insoddisfazione per il proprio corpo; il decorso invece è diverso, spesso la persona che soffre di bulimia mantiene un peso abbastanza normale alternando tentativi di dimagrire con abbuffate e condotte di compenso (principalmente il vomito indotto).

La bulimia nervosa è presente nell’1-3% della popolazione femminile in età a rischio. Proprio per la caratteristica di avere un peso nei limiti della norma non è facile identificare la ragazze affette da bulimia che a loro volta tendono a tenere nascosto il problema. Analogamente all’anoressia nervosa la bulimia è diffusa soprattutto nei paesi industrializzati e riguarda nella grande maggioranza dei casi il sesso femminile. Tende ad essere più frequente nelle popolazioni femminili delle grandi aree urbane rispetto alle zone rurali e colpisce come l’anoressia ragazze in età compresa tra i 12 e i 25 anni, con un picco di insorgenza verso i 18-19 anni. Pertanto, mentre l’anoressia si presenta tipicamente all’inizio della adolescenza, la bulimia compare più frequentemente in un età che coincide con la fine degli studi liceali, quando si verificano i primi cambiamenti verso l’autonomia e l’indipendenza con l’accesso all’università o l’inizio del lavoro. L’insorgenza della bulimia è spesso preceduta, più che nell’anoressia, da ripetuti tentativi di dieta (comportamento definito come “dieting”) che solitamente falliscono entro breve tempo. Sono ragazze molto insoddisfatte del proprio corpo e del peso, con alle spalle già alcuni tentativi di dimagrire. La ragazza si mette a dieta e in un primo tempo riesce a ottenere il calo di qualche chilogrammo ma poi non riesce a mantenere il risultato, riprende a mangiare troppo, recupera peso e perde il controllo della situazione. A questo punto scopre che può procurarsi il vomito, rimedio efficace a vincere la paura che la perdita di controllo del cibo le causa. La delusione di aver mangiato come non voleva, la paura di ingrassare, il senso di colpa per la propria incapacità di controllo porta la ragazza a rimediare sempre con la speranza di dimagrire, eliminando con il vomito il cibo ingerito in una sorta di dieta estrema.

CRITERI DIAGNOSTICI PER LA BULIMIA NERVOSA

  • Episodi ricorrenti di abbuffate compulsive. Un’abbuffata compulsiva è definita dai due caratteri seguenti (entrambi necessari).

 

  • Mangiare,in un periodo di tempo circoscritto (per esempio nell’arco di due ore), una quantità di cibo che è indiscutibilmente maggiore di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso periodo di tempo in circostanze simili.

 

  • Senso di mancanza di controllo sull’atto di mangiare durante l’episodio (per esempio sentire di non poter smettere di mangiare o di non poter controllare cosa o quanto si sta mangiando).

 

  • Ricorrenti comportamenti di compenso volti a prevenire l’aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso-uso improprio di lassativi, diuretici o altri farmaci; digiuno o esercizio fisico eccessivo.

 

  • Le abbuffate compulsive e utilizzo improprio di mezzi di compenso avvengono in media almeno due volte a settimana per tre mesi.

 

  • La valutazione di sé è inappropriatamente influenzata dalle forme e dal peso del corpo.

 

  • Il disturbo non si riscontra soltanto nel corso di episodi di anoressia nervosa.

Tipo purgativo: il soggetto ha l’abitudine di provocarsi il vomito, o quella di usare in modo inadeguato lassativi o diuretici.

Tipo non purgativo: il soggetto usa altri comportamenti impropri di compenso, come il digiuno o l’esercizio fisico eccessivo, ma non ha l’abitudine di provocarsi il vomito né quella di usare in modo inadeguato lassativi o diuretici.

Il comportamento più caratteristico della bulimia nervosa è l’abbuffata, cioè un episodio in cui vengono assunte molto rapidamente grandi quantità di cibo, preferendo gli alimenti maggiormente disponibili, quelli più “proibiti” o che non richiedono una lunga preparazione, spesso mescolando sapori anche molto diversi fra loro. Durante l’abbuffata la ragazza vive la sensazione di perdere l’autocontrollo nei confronti del cibo, talvolta anche con specie di alterazione della coscienza. Tutto avviene in tempi brevi e con dei rituali che sono accompagnati da un forte senso di disagio, di vergogna e di colpa. Le circostanze in cui si origina l’episodio dell’abbuffata possono essere diverse: talvolta viene scatenato dall’assunzione anche minima di un cibo che la persona considera “proibito” per l’elevato contenuto energetico o di grassi, altre volte l’innesco può essere dovuto ad uno stato emotivo (tensione, rabbia, ansia, noia). Ci sono casi in cui l’abbuffata viene programmata, scegliendo con cura il momento adatto e predisponendo gli alimenti necessari, avviene quindi quasi come un atto consolatorio o riempitivo di un tempo vuoto.

La frequenza delle abbuffate necessaria per fare una diagnosi di bulimia nervosa è di due episodi alla settimana per almeno tre mesi consecutivi. Tuttavia l’esperienza clinica mostra che talvolta anche frequenze più ridotte possono essere legate a stati di malessere piuttosto gravi. In molti casi le crisi bulimiche si presentano anche più volte al giorno, fino a sostituire completamente l’alimentazione normale. In alcuni casi l’alimentazione diviene così caotica da non permettere un ritmo di vita accettabile; a volte la crisi bulimica può anche durare alcune ore o occupare tutta la serata o la notte con un continuo ingurgitare cibo e vomitare.

Agli episodi di perdita del controllo sul cibo fanno seguito contromisure di compenso rispetto all’eccessiva ingestione di alimenti. Ha così inizio il circolo vizioso della bulimia nervosa che alterna abbuffate e comportamenti eliminativi e di restrizione in un crescendo di senso di colpa, vergogna e insoddisfazione personale.

La dieta in questo modo aumenta, attraverso il rinforzo dello stimolo della fame, la vulnerabilità alle abbuffate. In questo caso la dieta consiste nel tentativo di non mangiare o mangiare molto poco iniziando già al mattino e proseguendo nella giornata, per poi ritrovarsi a cena incapaci di controllo e quindi abbuffarsi e poi vomitare. Il giorno successivo si inizia nuovamente determinati a non mangiare, favoriti dal senso di colpa della precedente perdita di controllo, cosicché la restrizione continuerà a perpetuare il solito circolo vizioso.

Le modalità compensatorie tipiche sono rappresentate dai comportamenti di eliminazione o purgativi, rappresentati in primo luogo dal vomito autoindotto. Questa condotta può dare l’impressione di poter rimediare alla perdita di controllo, gli effetti reali sono diversi da quelli attesi. Anche se una buona parte delle calorie assunte viene eliminata, ne viene pur tuttavia assorbita una quantità normalmente superiore al 50%. Inoltre, il vomito autoindotto contribuisce a confondere i pensieri e a non riconoscere gli stimoli biologici di fame e sazietà. In questo modo il cibo eliminato viene posto prepotentemente e ossessivamente al centro dei pensieri. Il cibo non viene digerito e assorbito ma penetra e ci pervade la mente. La convinzione di aver trovato il modo per potersi liberare dalla sensazione di pesantezza e dal timore di aumentare di peso, elimina ogni remora all’incorrere in successive abbuffate. In questo modo il circolo della bulimia (mangiare e vomitare) si perpetua. Per facilitare il vomito le ragazze assumono elevate quantità di liquidi e cercano di utilizzare cibi non troppo consistenti. A volte procurarsi il vomito diviene faticoso e la ragazza deve ricorrere a tecniche assai disagevoli come l’utilizzo di uno spazzolino o altro. In altri casi invece la tecnica del vomito diviene così sofisticata che per la ragazza è sufficiente contrarre i muscoli addominali, piegarsi per vomitare “spontaneamente”.

Analoga situazione è quella in cui al posto del vomito si utilizza il digiuno (vi sono ragazze che si consentono un solo pasto al giorno) oppure ci si impegna per più ore al giorno in estenuanti attività fisiche o si abusa di lassativi e diuretici. Oltre a ricordare i danni che queste condotte possono arrecare all’organismo, è necessario sottolineare che questi comportamenti non hanno alcuna efficacia sul peso corporeo poiché non favoriscono l’eliminazione delle calorie. I lassativi agiscono sulla parte terminale dell’intestino e non intervengono sull’assimilazione dei nutrienti. L’effetto di “sentirsi sgonfia”, tanto apprezzato, è dovuto ad una perdita di liquidi che viene poi rapidamente recuperata. Un discorso analogo può essere fatto per i diuretici che in verità sono molto meno usati. Sulla base dei comportamenti prima descritti nella bulimia nervosa si possono differenziare due sottotipi: la bulimia di tipo purgativo in cui il controllo del peso viene mantenuto per mezzo dei comportamenti purgativi e si accompagna ad una sintomatologia che comprende più spesso depressione, ansia e comportamenti impulsivi (difficoltà a controllare le proprie emozioni, atti autolesivi, talvolta furti); la bulimia non purgativa in cui i mezzi di compenso utilizzati sono il digiuno o l’attività fisica eccessiva. Le persone che fanno parte di questo ultimo gruppo sembrano presentare prevalenti caratteristiche ossessive. Nel primo gruppo invece vi è una forte somiglianza con le ragazze che soffrono di anoressia di tipo bulimico; la differenza sta nel peso che nella bulimia è superiore a 17.5 punti di BMI (acronimo di Body Mass Index e si calcola come rapporto tra peso in kg e altezza in metri; il BMI normale è compreso tra 18.5 e 25).

Complicazioni di tipo medico
Anche nella Bulimia Nervosa si possono presentare i sintomi legati al digiuno. Nel caso della bulimia il digiuno va inteso nel senso del costante tentativo di dieta, di controllare la propria alimentazione riducendo il numero dei pasti e il loro contenuto a cui segue l’abbuffata.

Chi soffre di bulimia nervosa va incontro ad una serie di problemi di tipo organico legati all’abbuffata e all’utilizzo dei metodi purgativi.

La pratica del vomito autoindotto genera complicanze di tipo odontoiatrico.
Il vomito procura un’erosione dello smalto soprattutto nella parete interna dei denti frontali. L’utilizzo dello spazzolino dopo aver vomitato contribuisce a peggiorare l’effetto dell’erosione causato dal contatto tra i succhi acidi gastrici e lo smalto dentario. Sarebbe più indicato l’uso di un collutorio che neutralizzi l’acido del vomito. Solitamente si riscontrano anche infiammazioni alle gengive. Il perdurare del comportamento bulimico comporta nel tempo una grave compromissione della dentatura in generale. È proprio il dentista che per primo può sospettare la presenza della bulimia.

Sempre a carico del cavo oro-faringeo è frequente il riscontro di un rigonfiamento delle ghiandole salivari, in particolare delle parotidi. Questo non genera particolari problemi medici, se non un aumento della secrezione salivare; il gonfiore da al viso un aspetto “paffuto” che viene a volte confuso con un ingrassamento. Questo gonfiore è reversibile e scompare con la interruzione del vomito autoindotto. Possono prodursi piccole ferite con possibili infezioni nel continuo ripetersi di microlesioni causate dal tentativo di stimolare il vomito.

Le complicanze del tratto gastro-esofageo sono frequenti anche se fortunatamente quelle pericolose sono rare. Le infiammazioni all’esofago e dello stomaco, esofagite e gastrite, producono disturbi caratterizzati da difficoltà digestive, bruciori, dolori, rigurgito, sensazione di digestione lenta e difficoltosa. Una conseguenza frequente dell’abbuffata è la comparsa di un fastidioso senso di pienezza gastrica, talvolta dolorosa. Raramente all’abbuffata può seguire, specie se molto abbondante, una sorta di paralisi dello stomaco che non riesce a far progredire il contenuto alimentare; in questi casi è sempre necessario il ricovero in ospedale per un’attenta sorveglianza della situazione e/o attuare manovre per lo svuotamento dello stomaco. Altra complicanza rara è la lacerazione della parete dello stomaco e la rottura dell’esofago per una lenta e costante erosione da parte dei succhi gastrici; sono da considerarsi un’emergenza medica seria e quasi sempre mortale. La presenza di sangue nel vomito va sempre interpretata come un segnale di pericolo che richiede la consultazione del medico e l’esecuzione di una gastroscopia.

Il vomito frequente può facilmente condurre ad alterazioni dell’equilibrio idro-elettrolitico. Il bilanciamento dei liquidi corporei con gli elettroliti (sodio, magnesio, potassio, ecc.) può essere alterato con conseguenze particolarmente serie. Più grave è la carenza di potassio (ipopotassiemia) che può dar luogo ad alterazioni, anche gravi, del battito cardiaco. Gli squilibri elettrolitici possono essere riconosciuti da alcuni sintomi (vertigini, sete, ritenzione idrica con gonfiori agli arti, dolori muscolari vaghi, spasmi nervosi, apatia) ma talvolta possono essere completamente asintomatici. Le ragazze affette da bulimia presentano spesso una situazione di disidratazione legata al vomito, all’abuso di lassativi o, più raramente, al controllo dell’assunzione di liquidi. Questa disidratazione può spiegare il repentino recupero di peso (2-3kg) quando smettono di vomitare. E’ importante tenere questi aspetti sotto controllo con periodiche analisi del sangue.

Tutte le complicanze sin qui segnalate sono legate al comportamento “purgativo” che ricordiamo sono presenti anche della Anoressia Nervosa nella variante del tipo bulimico.

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